陽江市職工生育保險辦法

　　第一條  為使職工在生育和施行計劃生育手術期間得到基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，根據《廣東省職工生育保險規定》等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所會、計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其全部職工和雇工（以下統稱職工）參加生育保險，適用本辦法。

　　第三條  用人單位及其職工按照屬地管理原則在用人單位注冊登記地參加生育保險。用人單位為國家機關、人民團體的，在單位所在地參加生育保險。

　　中央駐本市單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本單位參加職工基本醫療保險所在地參加生育保險。

　　第四條  市人力資源社會保障行政部門負責本市的生育保險管理工作。

　　社會保險經辦機構具體承辦生育保險登記、生育保險費核定、個人權益記錄、生育保險待遇支付等生育保險事務，負責提供生育保險業務咨詢、查詢等服務。 

　　市財政、地稅、衛生計生、審計等有關部門按照各自職責做好有關的生育保險工作。

　　第五條  生育保險費由社會保險費征收機構負責征收。

　　第六條  生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規定不計征稅費。

　　第七條  生育保險基金實行全市統籌，納入財政專戶管理。實行統一的生育保險政策，統一的生育保險繳費標準及待遇計發標準，統一的業務經辦管理服務流程。

　　第二章 生育保險基金

　　第八條  生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用，實行總額控制，按病種付費。

　　第九條  生育保險基金由下列資金構成：

　�。ㄒ唬┥�育保險費；

　�。ǘ�）生育保險基金的利息；

　�。ㄈ�）滯納金；

　�。ㄋ模┴斦�補貼；

　�。ㄎ澹┮婪�納入生育保險基金的其他資金。

　　第十條  生育保險費由用人單位按照本單位上月職工工資總額的0.7%按月繳納，用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數計算，職工個人不繳納生育保險費。生育保險繳費比例可根據實際情況作出相應調整。 

　　用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積計算。

　　第十一條  生育保險基金應當存入社會保障基金財政專戶并實行預算管理，單獨建賬，分賬核算，�？顚Ｓ�，不得挪作他用。

　　存入銀行的生育保險基金參照城鎮職工基本醫療保險基金計息辦法計息。

　　第三章 生育保險待遇

　　第十二條  用人單位已經按時足額繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

　　生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

　　第十三條  職工享受的生育醫療費用包括生育的醫療費用（下稱孕產費用）和施行計劃生育手術的醫療費用（下稱計生費用）。

　�。ㄒ唬┰挟a費用包括：

　　1. 產前檢查費用。產前檢查項目分為常規項目和備查項目。常規項目指協議醫療機構應當為參保人提供的基本醫療服務項目；備查項目指協議醫療機構根據參保人具體情況建議檢查的項目。

　　常規項目范圍：產檢、尿常規、血常規、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、B超、胎心監測、心電圖。 

　　備查項目范圍：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（RH陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。

　　2. 分娩住院費用。職工分娩住院期間（含懷孕滿28周以上的引產住院）的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥等符合規定范圍的醫療費用。

　�。ǘ�）計生費用包括以下項目產生的醫療費用：

　　1. 放置（取出）宮內節育器；

　　2. 流產術（自然流產、藥物流產按流產術支付）；

　　3. 引產術（懷孕滿28周以上的按住院分娩支付）；

　　4. 輸精管結扎術；

　　5. 輸卵管結扎術；

　　6. 輸精管復通術；

　　7. 輸卵管復通術。

　　第十四條  從生育保險金基金中支付生育醫療費用，應當符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準。

　　第十五條  下列醫療費用不納入生育保險基金支付范圍：

　�。ㄒ唬┮蜥t療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用；

　�。ǘ�）應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用；

　�。ㄈ�）應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；

　�。ㄋ模┰趪�外或者港澳臺地區發生的醫療費用；

　�。ㄎ澹┓�律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。

　　第十六條  職工在本市生育定點醫療機構發生符合本辦法規定的生育醫療費用，由生育保險基金支付，個人不自付。

　　第十七條  職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。

　　用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。

　　第十八條  職工享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算：

　�。ㄒ唬┡�職工生育享受產假：順產的，98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿4個月流產的，15天；懷孕滿4個月流產的，42天。

　�。ǘ�）享受計劃生育手術休假：取出宮內節育器的，1天；放置宮內節育器的，2天；施行輸卵管結扎的，21天；施行輸精管結扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節育手術的，合并計算假期�！�

　　不符合前款規定的假期期間，包括職工依照計劃生育法律、法規規定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，由用人單位按照規定發放工資，職工不享受生育津貼。

　　第十九條  生育津貼從分娩或施行計劃生育手術之日起按照規定的假期計發。

　　第二十條  職工按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標準逐月墊付，再由社會保險經辦機構按照規定撥付給用人單位。

　　職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付其相應數額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。

　　職工依法享受的生育津貼，按規定免征個人所得稅。

　　本條所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產假或者計劃生育手術休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數計算。

　　第二十一條  職工失業前已參加生育保險的，其在領取失業保險金期間發生符合本辦法的生育醫療費用，從生育保險基金中支付。

　　第二十二條  職工達到法定退休年齡后發生符合本辦法的生育醫療費用，從生育保險基金中支付。

　　第二十三條  職工未就業配偶已享受城鄉居民基本醫療保險生育待遇或本辦法第二十一條規定的待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。

　　第四章 生育保險管理監督

　　第二十四條  生育保險實行定點醫療服務，按審批權限，由社會保險行政部門在職工基本醫療保險定點醫療機構內確定生育保險定點醫療機構。社會保險經辦機構應當與生育保險定點醫療機構簽訂服務協議，并將全部已簽訂服務協議的生育保險定點醫療機構名單向社會公布。申報我市生育保險定點醫療機構應符合下列條件之一：　　

　�。ㄒ唬┚邆浔臼猩鐣�基本醫療保險定點醫療機構資格，且取得《母嬰保健技術服務執業許可證》；

　�。ǘ�）具備本市社會基本醫療保險定點醫療機構資格，且取得《計劃生育技術服務機構執業許可證》。

　　第二十五條  職工應在本市生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術。

　　第二十六條  累計參加生育保險滿1年的職工生育的, 應當事先在生育保險定點醫療機構范圍內選定1間作為產前檢查和分娩的醫療機構，并向選定的生育保險定點醫療機構申請辦理就醫確認手續。材料齊全且符合條件的，定點醫療機構應當即時予以辦理確認手續，并在7日內將相關材料及確認情況報送社會保險經辦機構。

　　職工因急診、搶救、醫療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產前檢查和分娩的醫療機構的，應當持原就醫確認憑證和變更事由的相關憑證向社會保險經辦機構申請辦理變更手續，其產前檢查費用在結算額度以內的部分據實支付給醫療機構,剩余結算額度包干給個人使用。除上述原因外，孕期內不得變更醫療機構。

　　選定前的產前檢查費用及在非選定機構發生的產前檢查費用，生育保險基金不予支付。

　　第二十七條  申請辦理就醫確認手續，應當提供以下材料：

　�。ㄒ唬┚歪t確認申請表；

　�。ǘ�）醫院診斷妊娠證明；

　�。ㄈ�）社會保障卡等參保憑證；

　�。ㄋ模┫硎艽�遇人員的身份證明；

　�。ㄎ澹┓�合計劃生育規定的證明。

　　符合本辦法第二十一條、第二十二條規定的人員和職工未就業配偶辦理就醫確認的，除提供上述材料外，失業人員需提供失業金領取證明；退休人員需提供退休證；職工未就業配偶需提供結婚證明及其配偶身份證、其配偶的失業登記證明或戶籍所在地居（村）委會提供的未就業證明、其配偶戶籍所在社會保險經辦機構提供的未享有生育保障的證明。

　　第二十八條  累計參加生育保險滿1年的職工已辦理就醫確認手續并且在就醫確認的定點醫療機構檢查生育的，符合規定的生育醫療費用由社會保險經辦機構與定點醫療機構按照定額標準直接結算，個人不用負擔。 

　　前款職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發癥需要，可以按照規定轉至本市內其他職工基本醫療保險定點醫療機構就醫，所需醫療費用按基本醫療保險有關規定進行結算。

　　第二十九條  累計參加生育保險滿1年的職工未辦理就醫確認手續而在市內定點醫療機構生育，或者已辦理就醫確認手續但在市內非確認定點醫療機構生育的，其生育的醫療費用先由職工個人支付，待分娩后1年內，可到參保地社會保險經辦機構申請報銷，符合規定的生育醫療費用按實際報銷，最高不超過本市相同級別定點醫療機構定額標準的80%。報銷時應當提供如下材料： 

　�。ㄒ唬┫硎苌�育保險待遇申請表；

　�。ǘ�）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

　�。ㄈ�）嬰兒出生或者死亡證明；

　�。ㄋ模┫嚓P醫療費用明細、票據；

　�。ㄎ澹┓�合計劃生育規定的證明。

　　累計參加生育保險滿1年的職工因急診、搶救而在本市定點醫療機構生育的，可補辦變更手續，待遇按第二十八條規定執行。

　　累計參加生育保險滿1年的職工因急診、搶救而在市內非定點醫療機構或市外醫療機構生育的，其生育的醫療費用由職工個人支付，待分娩后1年內，憑本條第一款規定的材料和相關醫療機構診斷證明向參保地社會保險經辦機構申請報銷。社會保險經辦機構審核后，參照本市相同級別的定點醫療機構的定額標準結算，從生育保險基金中支付，超出部分不予支付�！　�

　　累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在市內非定點醫療機構或市外醫療機構生育的，其生育的醫療費用由職工個人支付，待分娩后1年內，憑本條第一款規定的材料和相關醫療機構診斷證明向參保地社會保險經辦機構申請撥付一次性生育保險醫療費用補貼，補貼標準為本市相同級別定點醫療機構定額標準的50%。

　　第三十條  累計參加生育保險滿1年的職工在本市內定點醫療機構施行計劃生育手術，手術費用由定點醫療機構按定額標準直接結算。

　　累計參加生育保險滿1年的職工，因急診、搶救而在本市內非定點醫療機構、市外醫療機構施行計劃生育手術的，其計劃生育的醫療費用先由職工個人支付，待手術后1年內，可到參保地社會保險經辦機構申請報銷，符合規定的醫療費用按實際報銷，最高不超過市內相同級別定點醫療機構定額標準。報銷時應當提供如下材料： 

　�。ㄒ唬┫硎苌�育保險待遇申請表；

　�。ǘ�）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

　�。ㄈ�）相關醫療機構診斷證明；

　�。ㄋ模┽t療費用明細和票據。

　　累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在本市內非定點醫療機構或者市外醫療機構施行計劃生育手術的，按照前款規定的程序、材料報銷計劃生育的醫療費用，最高不超過本市相同級別醫療機構定額標準的50%。

　　第三十一條  累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫療費用（市內定點醫療機構按定額收�。┫扔陕毠�個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內，憑本辦法第二十九條或者第三十條規定的相應材料和下列材料向參保地社會保險經辦機構申請報銷：

　�。ㄒ唬﹦趧雍贤�或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協議；

　�。ǘ�）職工就業期間的工資支付憑證；

　�。ㄈ�）用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。

　　符合規定的生育醫療費用按本辦法第二十九條、三十條規定的分娩當年相應待遇標準報銷。

　　第三十二條  職工未就業配偶生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫療費用支付標準及辦法和職工一樣。

　　職工申領其未就業配偶的生育醫療費用，除本辦法規定的材料外，還應提供以下材料原件：

　�。ㄒ唬┙Y婚證及其配偶身份證；

　�。ǘ�）其配偶的失業登記證明或戶籍所在地居（村）委會提供的未就業證明；

　�。ㄈ�）其配偶戶籍所在社會保險經辦機構提供的未享有生育保障的證明。

　　第三十三條  按照本辦法第二十九條至第三十二條規定申請支付生育醫療費用的，社會保險經辦機構應當及時審核。符合支付條件的，社會保險經辦機構應當在接到申請后30日內支付有關費用；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。

　　第三十四條  申領生育津貼時，應當提供以下基本材料：

　�。ㄒ唬┊a假的生育津貼

　　1. 享受生育保險待遇申請表；

　　2. 享受待遇人員的身份證或社會保障卡；

　　3. 嬰兒出生證明或者死亡證明；

　　4. 符合計劃生育規定的證明；

　　5. 難產、生育多胞胎或者終止妊娠的，還應當提供醫療機構的診斷證明。

　�。ǘ�）計劃生育手術休假的生育津貼

　　1. 享受生育保險待遇申請表；

　　2. 享受待遇人員的身份證或社會保障卡；

　　3. 醫療機構的診斷證明。

　　第三十五條  職工累計參加生育保險滿1年并且用人單位已向其墊付生育津貼的，用人單位可在職工生育或者施行計劃生育手術的次月起1年內向參保地社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。

　　用人單位申請撥付職工生育津貼，除應當提供本辦法第三十四條規定的材料外，還要提供用人單位墊付生育津貼的憑證。

　　第三十六條  累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的，用人單位可在為職工累計繳納生育保險費滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內，向參保地社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。

　　按照前款規定申請撥付生育津貼的，除應當相應提供本辦法第三十四條規定的材料外，還應當提供用人單位墊付生育津貼的憑證、相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位的招錄證明，職工就業期間的工資支付憑證，用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。

　　第三十七條  職工按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后1年內，直接向參保地社會保險經辦機構申請撥付生育津貼，代為申領的，代領人應提供其本人身份證及享受待遇人員授權委托書。

　　按照前款規定申請撥付生育津貼的，應當相應提供本辦法第三十四條規定的材料，以及相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位的招錄證明、用人單位未墊付生育津貼的證明材料。

　　第三十八條  符合生育津貼支付條件的，社會保險經辦機構應當在接到撥付申請之日起30日內撥付，并將撥付情況及時告知享受待遇的職工；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予撥付的書面決定并說明理由和依據。

　　第三十九條  負責計劃生育工作的部門或者機構應當按照規定出具計劃生育證明。

　　第四十條  職工在本省行政區域內跨統籌地區參加生育保險的，其繳費時間累計計算。社會保險經辦機構應當為有需要的職工出具繳費憑證。

　　職工和職工未就業配偶在職工最后參保地按照規定享受生育保險待遇或者生育醫療費用待遇。

　　第四十一條  各有關單位和職工本人應當如實反映與生育保險有關的情況，并對所提供材料的真實性負責。

　　職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，社會保險行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構應當記錄在案，按照規定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息數據庫，并通過新聞媒體或者本單位門戶網站予以公開。

　　第四十二條  社會保險行政部門、財政部門、審計機關應當按照各自職責，對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

　　社會保險經辦機構、社會保險費征收機構應當及時核查用人單位申報、繳納生育保險費的信息，監督用人單位依法參加生育保險。

　　對申請享受生育保險待遇的有關材料，社會保險經辦機構應當依法審核，必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的，應當及時移送社會保險行政部門依法處理。

　　第四十三條  用人單位應當按月將繳納生育保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監督。

　　社會保險經辦機構應當定期向社會公布參加生育保險情況以及生育保險基金的收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

　　醫療機構、負責計劃生育工作的部門或者機構發現有違反生育保險規定的行為的，應當及時將有關情況告知社會保險經辦機構。

　　任何組織或者個人對違反生育保險規定的行為，有權向社會保險行政部門或者其他有關部門、機構舉報、投訴。社會保險行政部門或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。

　　第五章 費用支付

　　第四十四條  本市生育保險基金實行總額控制，生育醫療費用按定額結算的辦法進行支付。 

　　第四十五條  社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構的生育醫療費用按定額進行結算，分為產前檢查額度、分娩住院額度及計生項目額度。

　�。ㄒ唬┊a前檢查額度：初次確定每孕次產前檢查結算額度，由市社會保險經辦機構以前2年實際發生的符合本辦法規定的平均每孕次產前檢查醫療費用為基數，結合居民消費價格指數等有關因素，與生育定點醫療機構協商后，報市人力資源社會保障行政部門審定后執行。

　�。ǘ�）分娩住院額度：初次確定的每人次住院分娩結算額度，由市社會保險經辦機構以本市同級醫院前2年實際發生的符合本辦法規定的平均每人次住院分娩醫療費用為基數，結合基金收支情況、居民消費價格指數、剖腹產率等有關因素，與生育定點醫療機構協商后，報市人力資源社會保障行政部門審定后執行。

　�。ㄈ�）計生項目額度：按7個項目的平均費用確定定額結算額度。初次確定的每人次計生項目結算額度，由市社會保險經辦機構以本市同級醫療機構前2年該計生項目實際發生的符合本辦法規定的平均每人次醫療費用為基數，結合基金收支情況、居民消費價格指數等有關因素，與生育定點醫療機構協商后，報市人力資源社會保障行政部門審定后執行。

　　第四十六條  生育醫療費用的定額按醫療機構級別確定，原則上同級醫療機構相同，不同級之間級差不低于10%。

　　第四十七條  生育醫療費用定額結算額度需調整的，由市社會保險經辦機構根據生育保險基金運行情況提出調整意見，報市人力資源社會保障行政部門審定后執行。

　　第四十八條  生育醫療費用按月結算，年度清算。其中，產前檢查費用和計生費用按定額與人次據實結算，分娩住院費用結合當年基金結余包干清算。

　　第四十九條  生育醫療費用中屬個人自費的部分應經參保職工本人或家屬簽字同意。

　　第六章 法律責任

　　第五十條  用人單位未按照規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理；造成職工或者職工未就業配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法所規定的生育保險待遇標準向職工支付相關費用。

　　用人單位未足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負責賠償。

　　第五十一條  以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理。

　　第五十二條  各級人民政府、有關行政管理部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規的規定處理。

　　第五十三條  用人單位或者個人認為社會保險費征收機構、社會保險經辦機構的具體行政行為侵害其生育保險權益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的，按照勞動爭議處理的有關規定處理。

　　第七章 附則

　　第五十四條  本辦法所規定的就醫確認申請表、享受生育保險待遇申請表，由市社會保險經辦部門統一格式體例并在其門戶網站上公布，供用人單位和職工免費下載使用。

　　第五十五條  外國人和港澳臺地區人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家規定執行。

　　第五十六條  本辦法自2015年1月1日起施行，自施行之日起有效期5年。原《陽江市職工生育保險辦法》（陽府〔2008〕24號）同時廢止。